La vitamine C par voie intraveineuse comme thérapie d’appoint pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë induit par un entérovirus/rhinovirus.



Une équipe américaine de la division des maladies pulmonaires et de la médecine des soins intensifs, École de médecine de l’Université du Commonwealth de Virginie, relate dans une étude scientifique parue en 2017 dans le Journal mondial de la médecine des soins intensifs,  l’utilisation d’injection de vitamine C à haute dose pour traiter un cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë.


Nous signalons un cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) induit par un virus et traité avec de la vitamine C parentérale chez un patient dont le dépistage viral a révélé la présence d’un entérovirus/rhinovirus.
Ce rapport décrit la première utilisation de vitamine C à forte dose par voie intraveineuse comme traitement interventionnel du SDRA, résultant d’une infection respiratoire à entérovirus/rhinovirus.
Sur la base de recherches précliniques très importantes menées à l’Université du Commonwealth de Virginie avec de la vitamine C et des résultats très positifs d’un essai de sécurité de phase I réalisé précédemment, qui consistait à infuser de fortes doses de vitamine C par voie intraveineuse à des patients souffrant de septicémie grave, nous avons pensé que l’infusion d’une dose identique à un patient souffrant de SDRA dû à une infection virale serait thérapeutique.
Nous rapportons ici le cas d’une femme de 20 ans, auparavant en bonne santé, qui a contracté une infection respiratoire à entérovirus/rhinovirus qui a entraîné une lésion pulmonaire aiguë et rapidement un SDRA.
Elle a contracté l’infection dans le centre de l’Italie alors qu’elle était en vacances de printemps de 8 jours à l’université.
Au cours d’un vol de retour vers les États-Unis, elle a développé une dyspnée et une hypoxémie croissantes qui se sont rapidement transformées en lésions pulmonaires aiguës qui ont conduit au SDRA.
Lorsque l’assistance par ventilation mécanique a échoué, l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) a été mise en place.
Douze heures après le déclenchement de l’ECMO, on a commencé à administrer de fortes doses de vitamine C par voie intraveineuse.
Le rétablissement de la patiente a été rapide.
L’ECMO et la ventilation mécanique ont été interrompues au septième jour et la patiente s’est remis sans séquelles à long terme du SDRA.
L’administration d’une forte dose de vitamine C par voie intraveineuse à cette patiente atteinte d’un SDRA d’origine virale a été associée à une résolution rapide des lésions pulmonaires sans aucun signe de séquelles fibrolifératives post-SDRA.
La vitamine C par voie intraveineuse comme traitement du SDRA pourrait ouvrir une nouvelle ère de traitement du SDRA, dont les causes sont multiples.

Radiographie antéro-postérieure du thorax du patient avant l’intubation.

Film radiographique antéro-postérieur du thorax du patient  sur l’oxygénation extracorporelle de la membrane le 1er jour.

Film radiographique antéro-postérieur du thorax du patient sur l’oxygénation extracorporelle de la membrane le deuxième jour.

Patient’s anterior-posterior chest X-ray film on extracorporeal membrane oxygenation decannulation, extubation day 7.

Radiographie thoracique postérieure-antérieure du patient deux semaines après sa sortie de l’hôpital.

Expériences et enseignements :
Depuis de nombreuses années, de multiples chercheurs ont mené des essais de traitement clinique,
la recherche de thérapies efficaces pour aider au traitement du SDRA.
Dans ce cas les auteurs ont peut-être jeté un nouvel éclairage sur un traitement qui pourrait, en fin de compte être efficace.
Le résultat positif décrit dans le présent rapport suggère que des essais plus importants doivent être menés avec des doses élevées de vitamine C par voie intraveineuse.

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Traduction brute de l’étude :



Les maladies virales peuvent provoquer une détresse respiratoire aiguë le syndrome de stress post-traumatique (SDRA)[1]. Les virus pandémiques sont les plus des virus courants qui produisent des lésions pulmonaires. Influenza les virus et les coronavirus (par exemple, H5N1, H1N1 2009, le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère, et coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient) sont des agents pathogènes potentiellement mortels connus pour produire des poumons les blessures et les décès dus au SDRA [2-5].

Au niveau des tissus, les poumons Les blessures résultent d’une perméabilité accrue de la membrane alvéolarcapillaire qui entraîne une hypoxie, une l’œdème et l’infiltration cellulaire intense, en particulier l’infiltration neutrophile.

La pathogénèse exacte du SDRA induit par un virus est en train d’être comprise. Contrairement à la “tempête de cytokines” qui se produit lors de la septicémie bactérienne qui conduit à une surréglementation des cytokines pro-inflammatoires [par exemple, interleukin-1β (IL-1β), IL-8, IL-6] et la génération de l’azote et de l’oxygène réactifs dans les l’espace, des virus tels que le virus de la grippe ciblent les l’épithélium, en désactivant l’activité de la pompe à sodium, en endommageant jonctions serrées, et induisant la mort cellulaire dans les cellules infectées.

Les cytokines produites par les cellules épithéliales alvéolaires infectées par un virus les cellules activent les cellules endothéliales capillaires pulmonaires adjacentes ce qui conduit ensuite à l’infiltration de neutrophiles. Par la suite
la production d’espèces réactives d’oxygène et d’azote par L’infiltration de neutrophiles endommage davantage la barrière pulmonaire fonction[1]. En dehors des virus pandémiques, d’autres virus, sont de plus en plus souvent signalés comme produisant un SDRA grave.

Alors que la plupart des quelque 100 souches d’entérovirus infectent principalement le tractus gastro-intestinal, l’entérovirus D68 (EV-D68) présente un tropisme pour les voies respiratoires. EV-D68 produit des maladies respiratoires aiguës allant de légères des symptômes des voies respiratoires supérieures à une pneumonie grave et des lésions pulmonaires comme dans le cas que nous décrivons ici.

Dans un en ambulatoire, la maladie EV-D68 s’est manifestée le plus généralement parmi les personnes de moins de 20 ans et les adultes âgés de 50 à 59 ans[6]. En août 2014, EV-D68 est apparue comme une cause d’infections respiratoires graves avec les hôpitaux de l’Illinois et du Missouri signalent une augmentation l’incidence des infections à rhinovirus et à entérovirus [7]. Dans ce rapport, 30 des 36 isolats du nasopharynx les sécrétions des patients atteints de maladies respiratoires graves ont été identifiés comme EV-D68.

Suite à ces rapports, un nombre inhabituellement élevé de patients atteints de des maladies respiratoires ont été admis dans ces établissements, vraisemblablement avec une infection à EV-D68. Entérovirus-D68 conduisant à un SDRA a été signalé en Chine, au Japon et en aux États-Unis [8-11].

Le rapport de Farrell et al [11], décrit une femme de 26 ans, auparavant en bonne santé, qui a développé un SDRA grave à la suite d’un entérovirus-D68 l’infection. Malgré toutes les mesures de soutien aux soins intensifs, le patient avait besoin d’une ventilation mécanique prolongée pour le 32-d, nécessitant une trachéotomie et une endoscopie placement d’un tube de gastrostomie.

Elle a été libérée vivante 55 d après l’admission. Entérovirus et rhinovirus ont été récupérés dans les sécrétions respiratoires de la patient que nous rapportons ici. Membrane extracorporelle l’oxygénation était rapidement nécessaire dans les soins de notre patient à la suite d’une défaillance de la ventilation mécanique classique.

Le patient signalé par Farrell et al [11] est la totalité des le soutien nécessaire aux patients atteints de SDRA qui, en fin de compte développer un cours de fibroprolifération tel que décrit par Burnham et al [12]. Karhu et al [13] et Choi et al [14] ont récemment a déclaré avoir trouvé un rhinovirus comme étiologie d’une infection grave à la communauté a contracté une pneumonie et une insuffisance respiratoire chez des adultes sous ventilation mécanique qui avaient une l’étiologie de l’insuffisance respiratoire.


Nous rapportons ici la première application d’une dose élevée la vitamine C par voie intraveineuse utilisée comme le traitement médicamenteux du SDRA induit par le virus.

Très peu des études menées sur des patients gravement malades atteints de SDRA ont rapporté l’utilisation de la vitamine C par voie intraveineuse. L’utilisation de la vitamine C pour traiter les lésions pulmonaires est encore à l’étude. Nathens et al[15] a infusé de l’acide ascorbique à 1 g toutes les 8 h combiné avec de la vitamine E par voie orale pour 28 d dans 594 cas de chirurgie critique et a constaté une incidence nettement plus faible de lésions pulmonaires aiguës et défaillance de plusieurs organes.

Tanaka et al[16] a infusé de l’acide ascorbique en continu à 66 mg/kg par heure pendant les premières 24 heures chez les patients dont la proportion est supérieure à 50 de la surface brûlée et a montré une réduction significative brûler la perméabilité capillaire. Un seul rapport (publié comme résumé seulement) d’une étude clinique de grandes des doses d’acide ascorbique, et d’autres antioxydants (tocophérol,
N-acétyl-cystéine, sélénium), chez les patients présentant des  SDRA a montré une réduction de la mortalité de 50% [17].

Les protocoles cliniques actuellement utilisés pour les patients hospitalisés souffrant de maladies septiques
ne parviennent pas à normaliser les niveaux d’acide ascorbique. Dosage de la vitamine C utilisés dans le traitement du patient que nous décrivons dans ce rapport de cas est issu de nos précédentes études sur l’homme, l’infusion d’une dose élevée de vitamine C par voie intraveineuse des patients malades atteints de septicémie grave [18] et dans notre programme préclinique études [19-21].

Notre travail jusqu’à présent montre que la vitamine C exerce de puissants “effets pléotropiques” lorsqu’ils sont utilisés comme décrit dans la présente rapport. Nous avons montré que les patients septiques recevant des doses élevées de la dose intraveineuse de vitamine C présente une réduction significative dans les cas de lésions multiples d’organes et de réduction de l’inflammation les niveaux de biomarqueurs [18].

Nos travaux précliniques sur des animaux atteints de lésions pulmonaires septiques montrent que la vitamine C régule à la baisse les gènes pro-inflammatoires qui sont dirigés par la transcription
facteur NF-κB. En outre, la vitamine C augmente considérablement la clairance du liquide alvéolaire dans les cas de lésions pulmonaires septiques les animaux[21]. Enfin, la capacité de la vitamine C infusée à réguler à la baisse les espèces réactives d’oxygène et d’azote libérées semble être essentiel pour atténuer les lésions pulmonaires[22].

Une femme blanche de 20 ans se présente aux soins d’urgence avec 24 h de dyspnée croissante après un voyage de 7 jours en Italie. Pendant son séjour en Italie, elle a été exposée à des plusieurs membres de la famille avec laquelle elle était visiter les personnes présentant des symptômes de troubles respiratoires des voies supérieures l’infection. Un membre de la famille avait récemment voyagé à Maroc. Pendant son séjour en Italie, le patient avait visité un buffle et a mangé du fromage non pasteurisé. Il n’y avait pas de d’autres expositions inhabituelles. Elle a noté une toux et un jaune crachats pendant 3 jours avec fièvre intermittente et sueurs nocturnes.

Une radiographie thoracique a révélé des opacités bilatérales diffuses (Figure 1). L’analyse des gaz sanguins artériels a révélé de graves hypoxie tout en recevant de l’oxygène à 100% par masque non respiratoire. Des antibiotiques ont été initiés et elle a été admis en unité de soins intensifs (USI) avec un diagnostic de pneumonie communautaire.

Elle a nié l’existence de symptômes GI, d’éruptions cutanées ou d’arthralgie. Elle a nié tout antécédent de maladie thromboembolique, douleur ou gonflement de la poitrine ou des jambes. Son seul médicament était un contraceptif oral pour les migraines associé à son cycle menstruel.

Non invasif la ventilation en pression positive n’a pas permis de soutenir l’hypoxémie l’insuffisance respiratoire et l’intubation était requise le jour d’hôpital 3. Un échocardiogramme a révélé une la fonction cardiaque. Les cultures respiratoires étaient négatives, mais un panel de détection moléculaire de virus respiratoire était positif pour les entérovirus/rhinovirus (FilmArray, BioFire Diagnostics, LLC, Salt Lake City, Utah).

Malgré un PEEP élevé et un faible la ventilation du volume courant, l’hypoxémie (PaO2/FiO2 = 75) et L’hypercapnie est restée grave. Imagerie thoracique à l’hôpital le troisième jour a révélé des opacifications bilatérales denses avec l’air central bronchogrammes (figure 2). En raison de l’échec des
stratégies ventilatoires, l’oxygénation extracorporelle par membrane veineuse (ECMO) a été initiée sur les jour 3. Contrôle de l’assistance à marée basse, contrôle de la pression La stratégie ventilatoire a été poursuivie.
La vancomycine, la pipéracilline-tazobactam et la lévofloxacine ont commencé à l’admission aux soins intensifs ont été poursuivis. Des doses élevées de vitamine C par voie intraveineuse (200
mg/kg par 24 h) a été initiée le jour 1 de l’OCEM avec la dose quotidienne totale de vitamine C divisée en quatre parts égales et perfusé toutes les 6 h. Radiographie pulmonaire AP sur OCEM jour 2 suivant l’instauration de la perfusion de vitamine C a révélé une amélioration significative des opacifications pulmonaires bilatérales (Figure 3).

Compte tenu de l’instabilité hémodynamique du patient et les besoins en vasopresseurs, le médecin de soins intensifs et le personnel infirmier ont veillé à ce que la l’équilibre entre l’apport et le débit de liquide du patient, étant attention à ne pas charger en volume un patient qui souffrait de l’œdème pulmonaire de perméabilité. Bronchoscopie le troisième jour de l’ECMO était négatif pour les bactéries ou les champignons les agents pathogènes respiratoires. Histoplasma, Blastomyces, Les études sur l’antigène d’Aspergillus et de Legionella ont été négatives.

Le furosémide a été utilisé pour obtenir un liquide quotidien négatif l’équilibre. Imagerie thoracique quotidienne avec radiographie pulmonaire AP a documenté la poursuite de la résolution des opacités bilatérales.
Il est important de noter que l’échange de gaz pulmonaire s’est considérablement amélioré suite à l’institution d’infusions de vitamine C. Imagerie thoracique le 6e jour de l’ECMO a révélé une nouvelle réduction significative de les opacités pulmonaires. La décannulation de l’ECMO et l’extubation de la ventilation ont eu lieu le 7e jour de l’ECMO (figure 4).

Le dosage de la VitamineC a été poursuivi pendant que le patient restait sur l’ECMO. Le dosage de la vitamine C a été réduit de moitié (100 mg/kg par 24 h) pendant un jour suivant la décannulation
de l’ECMO puis réduit de moitié à nouveau (50 mg/kg par 24 h) pour un jour supplémentaire. Après l’extubation, le patient a eu besoin de 4 L/min d’oxygène nasal pendant 48 h et a ensuite été
a été rejetée à la maison sur l’air ambiant.

Elle a été renvoyée chez elle le 12e jour d’hospitalisation. Bien que nous n’ayons pas quantifié la les niveaux d’acide ascorbique plasmatique chez le patient dont nous faisons état ici, nous avons déjà signalé que des patients gravement malades avec une septicémie grave traitée avec la même vitamine C Le protocole de perfusion a permis d’obtenir des taux plasmatiques d’acide ascorbique de 3,2 mmol, valeurs 60 fois supérieures à la normale les niveaux d’acide ascorbique dans le plasma [18].

En conclusion, nous rapportons ici la première utilisation de la vitamine C comme médicament d’intervention pour atténuer les lésions pulmonaires produite par une infection virale. Le patient décrit ici
a été renvoyé chez lui 12 jours après son hospitalisation, ne nécessitant pas d’oxygénothérapie.

Examen de suivi à 1 mois après la première hospitalisation du patient a révélé pour qu’elle soit complètement rétablie.

La figure 5 montre sa radiographie pulmonaire de suivi. Il faut surtout Il convient de noter qu’il s’agit d’un rapport de cas unique. Le rôle de l La vitamine C dans le rétablissement de ce patient n’est pas certaine, et Il est clair qu’une enquête supplémentaire sera nécessaire avant de pouvoir recommander ce traitement pour le SDRA.

 

Expériences et enseignements :

Depuis de nombreuses années, de multiples chercheurs ont mené des essais de traitement clinique,
la recherche de thérapies efficaces pour aider au traitement du SDRA.

Dans ce cas les auteurs ont peut-être jeté un nouvel éclairage sur un traitement qui pourrait, en fin de compte être efficace. Le résultat positif décrit dans le présent rapport suggère que des essais plus importants doivent être menés avec des doses élevées de vitamine C par voie intraveineuse.


 

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